Vollmachtserklärung zur Abholung eines Reisepasses

Ich, die/der Unterzeichnende (Antragsteller)
Name, Vornamen:	
Geburtsdatum:	
Anschrift:	 
	
bevollmächtige hiermit (Daten der bevollmächtigten Person, diese muss sich bei Abholung ausweisen können):
Name / Vornamen:		
Geburtsdatum / -ort:		
Straße / Haus-Nr.:		
PLZ / Wohnort:		
zur Abholung meines nachstehenden Reisepasses:
Serien-Nr. / Antragsdatum:	
bei der Passbehörde:	STADT THALE
	06502 Thale
	Rathausplatz 1

Den bisherigen Reisepass möchte ich  >abgeben<  |  >entwertet zurück erhalten< !
(zutreffendes bitte streichen und/oder unterstreichen, erfolgt keine Kennzeichnung, wird >abgeben< vorausgesetzt)

(Ort, Datum)	(Unterschrift des Vollmachtgebers)

Vermerke (nur durch die Passbehörde auszufüllen):
    Alter (vorläufiger) Reisepass wurde eingezogen  |  entwertet wieder ausgehändigt.
    Vollmacht geprüft.
			
(Ort, Datum)	(Unterschrift des Sachbearbeiters)